제6회 KFF 나라사랑 평화나눔 대학생 DMZ국토대장정 참가신청서

접수 NO.

성 명	한글(한자)																				사진 (3*4)
	영 문
소속대학/학과/학년																	구분		재학 ▢
																			휴학 ▢
주민등록번호		-
연 락 처	주 소
				0		2			-
	자 택																	성 별
	핸드폰																	병 역
	E-mail																	혈액형
참 가 자 기 타 사 항		신 장						cm					체 중					kg		상 의 사이즈
		유사프로그램 참가경력
		사회봉사 경력
		특 기																과거병력
보 호 자		관 계											주 소
		성 명											연 락 처							핸드폰
※ 전화번호, 주소 등은 행사 본부에서 드리는 연락 및 우편물을 받아야 하므로 정확히 기재 바랍니다.. ※ 허위사항을 작성했을 경우 발생하는 문제에 관해서는 기재자 본인에게 모든 책임이 있음을 알려드립니다. 2015. . . 신청인 : 인(서명) 한국자유총연맹 귀중

자기소개서

* 지원자 본인에 대한 소개와 함께 자신만의 장점 등을 자유롭게 기재하시기 바랍니다.

참가동기

* 행사에 참여하게 된 동기와 각오, 포부 등을 자유롭게 기재하시기 바랍니다.

서울특별시 중구 장충단로 72(장충동2가)  Tel. 070) 7122-8016  Fax. 02) 2252-4166

보 호 자  동 의 서

보호자 성명	관계:	연락처
피보호자 성명 (참가자 본인)		연락처
주 소
본인은 제6회 KFF 나라사랑 평화나눔 대학생 국토대장정에 참가하는 피보호자(참가자 본인)의 보호자로서 상기 인이 본 행사 에 참가하는 것을 허락하며 귀 행사에 상기인이 서약[동의]한 내용을 충분히 숙지하고 성실히 이행할 것을 보호자로서 동의합니다. 2015. . . 보호자(성명) : 인(서명)
※ 보내실곳 : 2015walkman@naver.com

한국자유총연맹 귀중

서울특별시 중구 장충단로 72(장충동2가)  Tel. 070-7122-8016  Fax. 02) 2252-4166

제6회 KFF 나라사랑 평화나눔 대학생 DMZ국토대장정

- 안전수칙[동의] 서약서 -

인적사항	성명		참가구분	대원( ) STAFF( )
	주민번호		성 별	남( ) 여( )
본인은 한국자유총연맹이 주관하는 “제5회 KFF 나라사랑 평화나눔 대학생 DMZ국토대장정” 행사에 명예롭게 참가함에 있어 다음 사항을 철저히 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 국토대장정 진행본부의 지침과 활동규칙을 모범적으로 지켜 나가고 행사기간 중 본 행사가 성공적인 행사 가 될 수 있도록 참가대원의 일원으로써 규칙과 원칙을 지켜 그 역할을 성실히 수행하겠습니다. 2. 본 행사에 참여함에 있어 진행본부의 지시사항에 비협조적이거나, 규정위반의 행동을 한 본인으로 인해 본행 사와 타인에게 피해를 주는 등, 물의를 일으킨 것에 대해 진행본부로부터 귀가조치 등 해당조치와 본부결정에 따를 것임을 서약합니다. 3. 참가신청서 및 건강검진표의 허위기재, 미기재, 검사항목 제외, 만성질환이 원인이 되어 발생 할 수 있는 사고 와 행사 본부가 사전에 인지할 수 없는 갑자기 나타날 수 있는 [호흡장애, 빈혈, 탈수 증상, 혼절, 고열 등] 신변상의 문제에 대해 본인 스스로 판단하여 행군을 중단하고 충분한 휴식을 요구해야 하며 본인의 부주의로 인해 발생된 사고에 대해서는 모든 책임이 본인에게 있음을 인정 합니다. (※일정기간 고열 발생시 퇴소 조치함) 4. 대장정 중 발생할 수 있는 개인부주의로 인한 안전사고, 행군 중 발목 겹질림, 체육 활동시 상대편과 부딛쳐 일어날 수 있는 사고, 숙영지내 활동, 식사중, 휴식중에 본인 자발적인 행동에 의한 사고(넘어져 발생하는 타 박상, 앞니 부러짐, 머리 부딪침, 뜨거운 국통에 손 넣음 등]에 대해 행사안전보험[여행자보험]에서 보상해주 는 한도외 주최 측에게 별도 보상을 요구하지 않을 것에 동의합니다. 5. 대장정 중 발생할 수 있는 개인대 개인의 분쟁 또는 개인의 부주의 과실로 발생하는 손실, 손상 사건 사고에 대해 주관단체나 타인에게 그 책임을 전가하지 않을 것을 서약합니다. 6. 본 행사를 통해 만들어진 모든 자료[사진. 영상물 등]의 판권은 주관사 및 진행단체에 귀속되고 이를 활용할 수 있는 권리가 있음을 인정하며 본 행사를 소재로 한 모든 방송, 광고, 홍보 프로그램 제작 관련 저작권, 초상권 등에 대한 어떠한 법적 권리도 주장하지 않을 것을 동의합니다.

2015.     .     .

위 본인(성명) :                   인(서명)

한국자유총연맹 귀중

서울특별시 중구 장충단로 72(장충동2가)  Tel. 070-7122-8016  Fax. 02) 2252-4166

건강진단서

※ 병원, 의료원, 보건소 등에서 발급받은 최근 1개월내 건강진단서(철분수치 기재요망)

【 개인정보 수집 ․ 활용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성 명
	주 소
	연락처	(전화 또는 휴대전화)
	주민번호
개인정보의 수집 및 이용목적	성명, 주소, 연락처 : 국토대장정 안내 등 서비스 이용 안내 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등 주민번호 : 국토대장정 관련 보험가입용 으로만 활용
개인정보의 보유 및 이용기간	- 연맹은 수집된 개인정보를 개인정보를 보관하는 법정 기간(5년)동안만 보유하며 그 이후는 DB에서 삭제하고 있습니다. - 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다. 단, 타법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간동안은 보관할 수 있습니다. ․ 소비자의 불만 또는 분쟁처리에 관한 기록 : 3년 (전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률) ․ 신용정보의 수집/처리 및 이용 등에 관한 기록 : 3년 (신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률) ․ 본인 확인에 관한 기록 : 6개월 (정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 국토대장정 관련 안내를 받을 수 없음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 OO병원 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2015년       월       일

성  명 :                  (인/서명)

한국자유총연맹 귀중

회 원 가 입 원 서					사 진
CODE NO		지 부 명
성 명	한문( )	주민등록 번 호		성별		남 ․ 여
주 소
전 화	직 장 : 자 택 : 휴 대 폰: 이 메 일:
주요경력
직 업 ( 현 직 )

본인은 자유민주주의 체제를 항구적으로 옹호, 발전시키고 조국의 평화통일 달성에 앞장서는 귀 총연맹의 목적에 적극 찬동하여 성실한 회원이 되고자 가입원서를 제출합니다.

2015년       월       일

성    명                     (서명)

한 국 자 유 총 연 맹  중 앙 회 장   귀 하